二、特殊人群降糖治疗的药学监护

特殊人群包括儿童及青少年、老年人、孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能下降者及合并其他临床问题的患者。因上述人群生理、生化或病理机制与普通人群存在差异，药物的药动学和药效学特征发生改变，用药期间易发生安全性问题，需要对其进行重点监护。

（一）儿童及青少年患者

儿童及青少年糖尿病患者多为1型糖尿病患者，但近年来由于生活方式的改变，儿童及青少年2型糖尿病的发病率呈明显上升的趋势。由于儿童及青少年尚处于身体发育期，在制订饮食和运动计划时，不仅需要考虑血糖控制，还需考虑其生长发育的需要，在血糖控制平稳的基础上使患者得到充足的营养摄入。儿童及青少年的自我管理能力较差，用药依从性不高，且由于部分患儿身处校园环境，因担心受到歧视等原因，有擅自停用胰岛素或降血糖药的现象。对于此类糖尿病患者，对其进行的用药依从性监护更为重要。在建立长期随访的管理计划之前，应事先加强患儿及家长对糖尿病的认识教育，消除其对疾病和药物治疗的误解。

（二）老年患者

老年人往往合并多种慢性疾病，或因糖尿病的发展合并多系统慢性并发症。因此，老年患者服药时具有以下特点：①由于原发性或继发性疾病较多，老年患者往往长期使用多种药物；②药物的药动学和药效学随年龄而改变，药物不良反应发生风险增加；③老年患者相较于青壮年患者，因认知能力和自我管控能力下降，用药的依从性会出现诸多问题，严重时导致病情恶化，甚至出现恶性事件。制订老年患者的用药方案要考虑多个方面的影响，包括用药品种与剂型、剂量的选择，是否存在不良的药物相互作用，长期用药的依从性等。针对老年患者，需仔细询问患者服用的各种药物，与医师沟通，改变复杂的用药方案，调整为更加易于使用的药物，然后为患者制订详细的服药计划及复查计划。

（三）孕妇及哺乳期妇女

对高血糖合并妊娠状态的患者，进行妊娠期饮食和运动的指导与药物治疗同等重要。应告知患者调整饮食，少食多餐、分餐饮食，选择升糖指数较低的食物，同时满足母婴的营养需求，鼓励患者餐后适当运动。若经饮食和运动调整后血糖仍不能达标，应开始药物治疗。目前，我国指南尚不推荐妊娠前及妊娠期使用口服降血糖药，胰岛素仍为妊娠期控制血糖的一线治疗药物。妊娠糖尿病的血糖控制目标相较于一般2型糖尿病患者更低，所以更加应当注意避免低血糖的发生。应指导患者进行血糖检测，自行识别和处理低血糖。哺乳期妇女鼓励母乳喂养婴儿。部分妊娠糖尿病患者可停用胰岛素；妊娠期显性糖尿病患者需重新评估糖尿病状态，适当调整胰岛素用量。妊娠糖尿病可能对母婴两代人产生长期影响，应对患者长期随访观察，制订个体化的随访间期。

（四）围手术期患者

高血糖可延迟伤口愈合，增加感染概率，部分患者因长期血糖控制不佳，出现糖尿病大血管及周围血管病变，减少手术部位血供，加之因手术引起应激性血糖升高，均会给拟手术治疗的糖尿病患者带来较大的风险。围手术期一般需要严格的血糖控制，对特殊情况的患者制订个体化的血糖控制目标。接受小型手术的术前当晚及手术当天停用所有口服降血糖药；对于口服降血糖药控制血糖不佳及接受大、中型手术的患者，术前应使用胰岛素强化治疗方案，采用胰岛素泵或基础胰岛素联合餐时胰岛素控制血糖。血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小型手术时术中不需要使用胰岛素；但对于血糖控制不佳的急诊手术患者或接受大、中型手术的患者，术中需静脉使用胰岛素，并加强血糖监测。术后在患者恢复正常饮食前可使用静脉胰岛素，恢复正常饮食后使用胰岛素皮下注射方案。

特殊人群也包括肝肾功能下降者，这类患者由于肝脏与肾脏的器质性损伤，影响了药物的体内处置过程，最终可能会导致药效与不良反应发生改变。各类特殊人群的具体药学监护思路和方法将在第四章中详述。

（张　悦　杨　柳）