一、降糖治疗的药学监护原则

（一）用药有效性监护

无论使用胰岛素还是口服降血糖药，其主要目的均在于针对患者病情，通过制订个体化的治疗方案，控制血糖和糖化血红蛋白在目标范围内。因糖尿病可导致周围血管及大血管病变，其终点事件往往为严重的心脑血管疾病，故降糖的有效性除表现在患者的血糖控制水平外，还应同时关注靶器官损害。目前，有明确降低心血管事件风险证据的口服降血糖药，包括二甲双胍、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。有证据证实，血糖的大幅波动对血管内皮带来的损伤高于持续的高血糖，故而在降糖达标的基础上，应同时监护血糖的平稳性。

有效性监护的基础是监测血糖值的变化，包括患者住院期间的血糖监测以及居家时的自我监测。通过教育指导患者建立血糖记录本，为患者制订个体化的测定周期，对复诊时医师了解病情及患者自我管理均有良性作用。因糖化血红蛋白水平可反映最近2～3个月的血糖控制情况，因而要求患者每3个月检测1次糖化血红蛋白，以评估随访期间的血糖控制水平。有效性监护还包括对靶器官的监护，要求患者每年进行眼底、肌电图、血管超声、肝功能、肾功能、血脂、尿常规、心电图等检查。以上并发症筛查结果如有异常，应增加检查次数。

（二）用药安全性监护

降血糖药的主要常见不良反应是低血糖事件，在降糖治疗过程中应尽量避免。糖尿病管理应基于个体化目标将血糖控制在合理范围内，但过于严格的降糖治疗常与低血糖的发生风险增加相关。UKPDS、DCCT等大型前瞻性研究表明，强化降糖治疗的实施，尤其是胰岛素、磺酰脲类药物、非磺酰脲类胰岛素促泌剂等降血糖药的使用可能导致体内的胰岛素水平过度升高，从而诱发低血糖。在2015年第75届美国糖尿病学会（ADA）年会的“低血糖对糖尿病的影响”专题研讨会上，专家均指出：低血糖对糖尿病患者可造成极大危害，医源性低血糖有时是致命的。由此可见，严重低血糖对患者可能带来的危险远大于高血糖。糖尿病患者的血糖＜3.9mmol/L时即可诊断为低血糖。低血糖以交感神经兴奋及脑细胞缺氧为主要临床表现，短期症状包括心悸、出汗、饥饿感、焦虑等交感神经过度兴奋的表现，严重者可引起神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等脑功能障碍的表现，甚至威胁生命。长期频繁的低血糖事件还会增加心血管事件如心律失常等的发生风险。此外，反复发作的低血糖可使患者产生对低血糖的恐惧，从而降低用药依从性，甚至可能导致治疗中断。而且，患者可能会通过增加食物摄入来预防低血糖发生，使血糖控制趋于恶化；在处置低血糖的过程中还会产生额外的经济负担。然而，大多数低血糖是可以预测和预防的，加强血糖监测应是降糖治疗中安全性监护的重点。

使用双胍类、α-葡糖苷酶抑制药、GLP-1RA、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂的低血糖发生风险相较于胰岛素或胰岛素促泌剂低，但仍不可忽视，尤其是在老年患者或肝肾功能不全患者，易因药物在体内过量蓄积而导致低血糖。此外，漏餐、延迟进餐、进餐量突然减少、剧烈的体育活动、服用影响降血糖药代谢的其他药物或食物、大量饮酒、合并其他疾病均可诱发低血糖，老年患者可能出现无症状性低血糖。因此，指导患者如何进行血糖自我监测、识别和正确处理低血糖非常重要。

除低血糖外，降血糖药长期使用时的其他不良反应也不容忽视，需要对患者进行长期随访监护，并指导患者充分了解降血糖药的常见不良反应。

降血糖药的常见不良反应包括：①双胍类可引发恶心、呕吐等消化道不良反应，长期用药可能造成维生素B12缺乏，使用造影剂之前应评估肾功能，必要时需停药；②α-葡糖苷酶抑制药常见腹胀、排气，在服用α-葡糖苷酶抑制药期间如发生低血糖，需直接服用葡萄糖或蜂蜜等，碳水化合物类纠正低血糖的效果较差；③各种胰岛素促泌剂的常见不良反应为低血糖，严重低血糖可致重要器官损害；④噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂如罗格列酮、吡格列酮可增加心力衰竭的发生风险；⑤GLP-1RA常见恶心、呕吐等不良反应，罕见急性胰腺炎的发生；⑥SGLT-2抑制剂可致多尿、血压和体重降低、血糖正常下的酮症酸中毒，以及增加泌尿生殖系统感染的风险等。

糖尿病患者如合并其他疾病，联合使用多种药物时，应对药物与药物、药物与食物之间的潜在相互作用进行监护。药物之间的相互作用包括药效学和药动学2个方面。药效学相互作用包括协同（增效）、相加（增加）和拮抗（减效）作用；药动学相互作用通常是一个药物改变另一个药物的吸收、分布、代谢或排泄过程。因此，应充分了解患者所使用的所有药物，包括中药及保健品，对可能的药物相互作用预先判断，根据预测结果及时更改药物治疗方案，以防出现严重的不良药物相互作用。

（三）用药依从性监护

用药依从性是指患者服从药物治疗的程度。患者有较好的依从性是指其能够按照医嘱的剂量、用药间隔和疗程使用药物。对于糖尿病患者而言，药物治疗是疾病控制的重要手段之一，要求患者长期坚持用药，并能够进行基础的自我管理，包括规律监测血糖和合理保管所用药物。造成患者依从性差的原因是多个方面的，最常见的原因包括：①用药复杂（如药物过多、用药频繁）；②对疾病的认识不足（如不接受患有糖尿病或认识不到其严重性）；③不理解药物治疗的获益；④经济问题。对患者进行用药依从性监护，应指导患者正确认识糖尿病，明确告知相关药物治疗的各项事宜，必要时定期随访。

（四）生活方式监护

根据患者的病情特点，制订相应的生活方式调整计划，指导其生活方式的改变是治疗的基础环节，应贯穿于糖尿病治疗的始终。生活方式主要包括饮食和运动2个方面，患者应平衡膳食，合理分配每餐的热量摄入，同时采用适当的运动方式和运动强度；另外还应保持适当的体重，低盐饮食，尽量避免烟草的使用，限制酒精摄入等。