四、糖尿病的药物治疗原则

在单纯饮食及运动等非药物治疗措施干预的基础上，血糖仍不能维持正常水平时，可以根据病情不同及治疗需要，适当选择药物治疗，以维持血糖在合理的范围，并能够有效地保护靶器官。

（一）病因和诱因的早期干预

糖尿病是机体代谢性疾病，发病机制与环境、个人生活方式密切相关，因此在早期及时改变不利因素，就有可能达到防治的目的。例如高血脂、高血压等是导致糖尿病发生的重要危险因素，所以糖尿病患者在生活方式干预的基础上，控制血压和血脂在适当范围内有利于延缓或防止病情进展。

（二）根据糖尿病不同分型治疗

根据目前国际通用的诊断和分类标准（WHO1999年标准），糖尿病可分为4型：1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病、孕期糖尿病。各种类型糖尿病各有其特点，应根据其发病机制和临床特征制订治疗方案。

1.1型糖尿病和2型糖尿病

（1）发病机制：

T1DM包含免疫介导性和特发性2种亚型，与遗传因素、环境因素及免疫机制有关；T2DM是糖尿病中最常见的类型，约占所有糖尿病的90%，亦与遗传和环境因素密切相关。

（2）鉴别要点：

在鉴别诊断时，仅根据血糖水平和临床症状是无法明确病因分型的，即便是被视为具有T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒（DKA），在T2DM患者中也会出现。所以，在糖尿病鉴别分型诊断中需行OGTT并联合有无T1DM特点进行综合考量。

通常T1DM具有以下特点：发病年龄通常小于30岁；具有明显的“三多一少”症状；起病为酮症或酮症酸中毒；非肥胖；空腹或餐后血清C-肽浓度明显降低；出现自身免疫标记，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8-Ab）等。在T1DM中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA），在起病早期与T2DM的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。

（3）药物治疗原则：

目前T1DM患者最常用的治疗方案是基础+餐时胰岛素治疗，即根据人体正常的胰岛素分泌模式，将短效胰岛素或其类似物作为三餐餐时胰岛素、将中效或长效胰岛素或其类似物作为基础胰岛素进行注射。如果患者采取这种方式血糖仍难以控制，可以选择持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），又称“胰岛素泵”治疗。即通过人工智能控制胰岛素的装置，将短效胰岛素或速效人胰岛素类似物通过持续皮下输注给药，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而使血糖得到有效控制。与之前的方式相比，CSII不仅更有利于控制血糖，而且低血糖的发生风险相对较低，但其经济费用及安装方式往往成为患者不依从的主要因素。

除强化胰岛素治疗方案外，还有每日2次预混胰岛素皮下注射治疗方案，这种方案则更加适用于处于蜜月期或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者，不属于T1DM患者的首选方案。同时，亦不推荐每日1次中效或长效胰岛素方案（仅用于少数蜜月期患者短期内控制血糖）。

T2DM虽不如T1DM对于胰岛素的依赖程度高，但在使用口服降血糖药后降糖效果不佳或存在口服降血糖药使用禁忌时，仍然需要使用胰岛素控制高血糖状态。一般采用基础胰岛素或预混胰岛素作为起始胰岛素治疗，如果3个月后患者的血糖仍然控制不佳，可调整胰岛素治疗方案。如果患者的HbA1c＞9%或者空腹血糖＞11.1mmol/L时，可采用胰岛素强化治疗或CSII方案。

在无用药禁忌时，T2DM患者在生活方式调整的同时加用二甲双胍治疗，作为一线治疗方案，且应贯穿疾病治疗的始终。在此基础上，视患者有无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或存在高危因素、慢性肾脏病（CKD）、心衰等临床情况，选择不同机制的降血糖药联用。

2.特殊类型糖尿病

特殊类型糖尿病既非T1DM或T2DM，亦与妊娠无关，是病因学相对明确的糖尿病，所占的比例不到1%。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。虽然发病原因较为复杂，但所占的糖尿病患者比例较少，某些类型的糖尿病也可随着原发性疾病的治愈得到缓解。

3.孕期糖尿病

分为孕前已有糖尿病（孕前糖尿病，PGDM）、妊娠糖尿病（GDM）和妊娠期显性糖尿病3种情况。为降低围生期疾病的患病率和病死率，发现孕期糖尿病后须有效处理高危妊娠。首先尽早明确孕期糖尿病的诊断和类型，一般根据血糖水平可先采取运动和饮食调整来控制血糖，如果通过此种方式血糖未能得到有效控制，则须启用胰岛素治疗方案，尽量避免使用口服降血糖药。研究证据显示，胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素、地特胰岛素可以在妊娠期发挥安全有效的作用。一部分GDM患者在分娩后血糖可以恢复至正常水平，但大约有30%的患者在产后的5～10年转变为糖尿病，所以在产后的6周后须复查并重新诊断分型。

（三）重视早期治疗

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究都已证实，对处于糖尿病早期的患者采取强化血糖控制措施可显著降低糖尿病并发症的发生风险。在糖尿病早期阶段，应尽可能将胰岛功能相对较好、无严重并发症、血糖较容易控制的患者的血糖水平降到正常，建议对新诊断的早期糖尿病患者采取严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。

（四）强调个体化治疗

近年来，以患者为中心的糖尿病个体化治疗越来越受到重视。相对于其他疾病，非药物因素（饮食、运动、环境、情绪等）对糖尿病治疗的影响更为显著。在制订治疗方案时，首先需要了解患者的治疗意愿和目的，其次考虑患者的体重、年龄、性别、种族、病程、伴发疾病等因素，进而结合药物的治疗特点，选择不良反应发生风险较低的药物，制订适宜的治疗目标和治疗方案，以提高患者在治疗过程中的依从性。治疗方案实施期间，应根据患者的情况，及时调整治疗方案。