第二章　OSCE考核前准备

第一节　知己——能力准备和注意事项

一、能力准备

从上一章的内容中，我们了解到了OSCE考核的形式和特点。接下来介绍一下在OSCE考核过程中需要具备的能力。

作为药学工作者，我们深知药学服务是药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，改善并提高公众生活质量为目标。因此，药学专业知识是药师必备的“战斗武器”，药学专业技能则是药师做好药学服务的“坚强后盾”。

药学专业知识包括《中华人民共和国药品管理法》（简称《药品管理法》）等相关法律法规及药事管理等相关规定，临床医学、药物治疗学、现代药物和传统药物的药理学、药剂学、药物分析、药物化学等专业知识。药师需要了解临床诊疗相关知识，通过学习临床药物治疗学、诊疗指南及专家共识等，熟悉常见疾病的治疗方案，掌握治疗药物的常见不良反应和药物相互作用等。药师还应在参与临床实践的过程中，了解病理生理学知识，熟悉常见检查及检验指标的临床意义，不断累积临床经验。药学专业技能包括处方调剂能力、药学咨询能力、药物治疗管理能力及药物治疗评价能力。以上药学专业知识与技能的获得，并非一蹴而就，更需要药师持续学习，在实践过程中不断巩固加强。

除专业知识与专业技能外，OSCE考核中还需要具备一些基本知识与基本技能。基本知识如药学计算知识、外语知识、统计学知识及心理学知识等。基本技能包括临床思维能力、循证实践能力、沟通协调能力、采集与分析信息能力、团队合作能力及解决问题能力等。

（一）具备临床思维能力

临床药学思维的基础是指药师应当全面掌握患者的情况并制订个体化方案，否则，临床思维便成为无根之木、无源之水，正确的临床用药决策也就无从谈起。

（二）具备循证实践能力

广义的循证药学是运用循证医学的方法解决药学领域的实践问题。狭义的循证药学实践过程指药师在药学实践过程中，慎重、准确、明确地应用当前最佳证据，与专业技能和经验相结合，参考患者意愿，做出符合患者需求的药学服务过程。

通过如下案例，初步了解如何应用临床思维与循证药学来解决临床相关问题。

案例：患者为30岁女性，诊断为非化脓性哺乳期乳腺炎，青霉素过敏，应该怎样选择抗菌药物？

考生首先需调用自己的临床思维和专业技能采集更全面的信息，包括患者因素、疾病因素及药物因素三方面。

（1）患者因素：该患者具体症状表现如何？是否已采取任何措施？是否存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染风险？青霉素过敏具体情况如何？期间是否服用过青霉素类或头孢菌素类药物，如有，具体药物名称是什么？当时有没有任何反应，具体反应表现如何？同时需要了解患者的价值观和偏好、乳儿年龄、是否足月产、乳儿目前健康状况、是否全母乳/部分母乳、喂养频率以及乳儿衔乳姿势是否正确。

（2）疾病因素：非化脓性乳腺炎治疗原则、疾病严重程度、常见病原体、经验性抗生素选择和当地细菌耐药情况。

（3）药物因素：所在医院可获得的抗生素、药物的哺乳期安全数据（是否进入乳汁以及进入的量；是否影响泌乳或改变乳汁的味道；对婴儿造成的可能不良反应）、药物的消除半衰期和其他药动学相关数据、医院皮试管理规定。

通过与医师及患者沟通交流获得如下补充信息。①婴儿出生3周，足月产，健康，目前纯母乳喂养；②青霉素过敏：患者儿时皮试阳性，此次就诊前从未服用过青霉素类或头孢菌素类药物；③2日前左侧乳房胀痛、红肿，发硬，伴发热，体温最高38.8℃；④无MRSA感染的危险因素；⑤没有进行实验室检查，临床诊断：非化脓性哺乳期乳腺炎，考虑使用抗生素；⑥母亲想坚持纯母乳喂养，特别担心药物对孩子的影响。

同时，考生需要具备查询证据的技能，快速查询相关证据：对于该轻症门诊非化脓性乳腺炎患者，通过检索电子数据库、查阅相关工具书等，获得如表2-1的治疗方案推荐。

汇总分析如上采集到的信息，关注药物相关的核心问题：①青霉素皮试阳性发生头孢过敏的概率，青霉素皮试阳性者是否可以选择头孢菌素第一/二代；②哺乳期药物的安全评估（头孢菌素第一/二代对比克林霉素）。回答这两个问题，同样需要查询和评估及使用证据的能力。分析总结：①克林霉素，没有交叉过敏；对细菌的敏感性可能不如头孢类（需要结合当地的具体耐药情况）；哺乳期使用数据和经验相对有限，比较安全，克林霉素在哺乳期使用有可能会影响婴儿的胃肠道菌落（须关注和解释与说明书内容的出入）。②头孢氨苄或其他头孢菌素第一/二代，存在一定的交叉过敏反应的风险，约为2%。青霉素皮试阳性者10年后78%的人皮试呈阴性。青霉素皮试阳性者，时间越久远，对青霉素过敏的可能性越小，对头孢过敏的可能性更小。如果担心药物安全性，可以考虑请患者先在医院服用一次剂量，留观半小时；头孢菌素类药物在哺乳期安全数据更充分，使用经验更多。

最后结合患者本人的意愿（对患者来说什么最重要，患者更担心什么），在充分沟通和充分理解的基础上共同做出决策，并随访。

（三）具备沟通协调能力

为实现“以患者为中心”的医疗实践，药师与患者的充分沟通、与药学团队及其他医疗团队成员的良好协作，是为患者提供全面服务、充分利用资源、确保持续的医疗关怀、最终实现患者健康目标的基础。

1.营造良好患者体验的方法——使用沟通技巧（八项必备行为准则）

（1）微笑：

问候患者时要友好地微笑。

（2）眼神接触：

与患者保持眼神交流，避免俯视患者。

（3）问候（acknowledgement，A）：

用名字或确切称呼问候患者。

（4）介绍（introduction，I）：

介绍自己的名字/职位/工作流程。

（5）用时（duration，D）：

告知患者预计需要花费/等待的时间。

（6）解释（explanation，E）：

解释何时/何地/谁/什么事/为什么与怎么做。

（7）谢谢（thank you，T）：

向对方真诚地表达感谢。

（8）结尾：

还有什么能为您效劳的吗？祝您今天愉快。

以上沟通技巧可简单用AIDET来帮助记忆。上述沟通技巧可应用于如下情景：患者王女士拿处方到窗口取药，张药师发现处方中某药品有用药剂量相关问题，需要与医师进一步确认。

药师：微笑着问候患者并接过处方；介绍自己是为其提供服务的张药师；核对过患者的身份及药物过敏史信息后，药师告知关于某药品的剂量问题，需要再和医师确认一下，大概需要等待5分钟左右的时间；待与医师确认完毕后，张药师向王女士详细解释何种药品、剂量存在什么问题及与医师确认后的结果；张药师感谢王女士的耐心等待与理解。

上述沟通技巧不仅适用于药师与患者之间的交流，同样适用于药师与医师、护士及其他部门同事之间的沟通协作。

2.开放式提问——WWHAM原则

药师在与患者的沟通过程中，应擅用开放式提问。开放性问题有助于采集大量真实信息，在药师引导下，患者主动阐述，能够提高沟通的有效性。比如，在非处方药用药咨询过程中，可采用WWHAM原则来获取信息。

W-Who：患者是谁？

W-What Symptoms：主要症状是什么？

H-How long：症状持续时间多长？

A-Action：自行采取过哪些措施？

M-Medication：同时在服用哪些其他药物？

药师通过上述WWHAM原则引导患者提供具体信息后，进行综合分析，评估是否适合由药师直接做出治疗药物推荐，还是需要将患者转诊给医师。

下面通过一个简单的案例，扼要阐述WWHAM原则的使用。

案例：一位孕妇，来药房咨询治疗便秘的药品。作为药师，可以结合WWHAM原则，采用“开放式提问”，引导患者尽可能多地提供病情相关信息。

Who（患者是谁）：确认用药对象为该患者本人，怀孕6个月。

What Symptoms（主要症状是什么）：便干，排便困难，大便次数减少。

How long（症状持续时间多长）：自从妊娠中期后，一直都有便秘症状，最近几天感觉较之前症状更严重了。

Action（自行采取过哪些措施）：患者自述，已尝试饮食方面的调整。

Medication（在服用其他药物吗）：10天前开始服用口服铁剂，未使用其他任何药物。

通过以上简单沟通，药师获取到了基本信息。药师向患者解释，孕期便秘是常见症状，主要由于激素改变，此次便秘加重有可能是服用铁剂引起的常见不良反应，不用担心。药师建议患者可先服用小麦纤维素或乳果糖口服液，缓解便秘症状，同时，建议加强液体摄入，以提高疗效。药师建议患者平时多吃富含纤维的食物，如水果、蔬菜，多饮水。如果便秘持续加重或没有任何缓解，建议及时看医师，由医师决定是否需要调整贫血治疗方案。

3.ISBAR原则

药师在进行用药干预的时候，需要联系医师进行沟通与确认。这时，可以使用以下沟通工具（ISBAR原则）。

I-Introduction：自我介绍，主动介绍自己。

S-Situation：当前情况，表明沟通目的。

B-Background：背景，提供有意义的背景资料。

A-Assessment：评估，表达你的想法。

R-Recommendation：建议，提出解决方案。

结束前表示感谢。

下面通过一个简单的案例，扼要阐述ISBAR原则的使用。

案例：患儿家属到药房窗口拿药，患儿为5月龄的婴儿。医师诊断为细菌性结膜炎。处方药物：左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每日3次，共3日。

药师发现问题：左氧氟沙星滴眼液一般推荐用于1岁以上儿童。药师先向患儿家属解释，在征得患儿家属的同意与理解后，联系医师进行用药干预。

Introduction（自我介绍）：说出自己的姓名及门诊药师的身份。

Situation（当前情况）：表明沟通目的——针对患儿的抗细菌性结膜炎治疗方案想要进一步确认沟通。

Background（背景）：将对话内容集中于患儿用药问题上——医师为5月龄患儿开具了左氧氟沙星滴眼液。

Assessment（评估）：对于左氧氟沙星滴眼液，说明书及Micromedex医药学数据库都提到年龄小于1岁的婴儿，药品安全性和有效性尚不明确。

Recommendation（建议）：对于2个月至1岁间婴幼儿的细菌性结膜炎，推荐妥布霉素滴眼液，每次1滴，每4小时1次，若为重度感染，可增加到每小时1次，直至症状改善后减少频次。

结束对话前，药师对医师表示感谢。

二、注意事项

1.时刻谨记，任何时候都不能对患者造成伤害，“DO NO HARM”。

2.参加考核前须熟悉并准备好常用的一些参考资料，如电子查询数据库、相关工具书等，能够快速查询必要信息。

3.掌握好时间，注意在限定时间内找出工作情景中所设定的1～2个考点，并提供恰当的解决方案。

4.调整好心态。OSCE一般会接连进行几个站点的考核，如果某一站点考核难度偏大，感觉成绩不理想，考生需要调整好心态，不受前面考试结果的影响，专心投入下一站考核。

5.对于药师而言，OSCE是一种考核形式，也可以把它看作是检验自身学习成果的一块试金石，不必刻意视其为考试而紧张，将自己完全置身于现实工作场景中，专注去解决用药相关问题，才能真正展现出药师应有的专业知识水平与技能。