第六节　大环内酯类抗生素

大环内酯类抗生素是一类含有14、15、16元大环内酯环的抗生素。本类药物抗菌谱较窄，第一代药物（如红霉素）主要对大多数革兰氏阳性菌、厌氧球菌，包括奈瑟菌、流感嗜血杆菌及白喉杆菌在内的部分革兰氏阴性菌有强大的抗菌活性，对军团菌、肺炎支原体、立克次体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等也有良好作用。第二代药物（如阿奇霉素、克拉霉素）扩大了抗菌范围，增加和提高了对革兰氏阴性菌的活性，由于具有良好的抗生素后效应，现已广泛用于治疗呼吸道感染。大环内酯类抗生素可作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑菌药，高浓度时有杀菌作用。本类药物间有较多的交叉耐药性。

红霉素（Erythromycin）

【适应证】

①可作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎；溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽、炭疽、破伤风；放线菌病；梅毒；李斯特菌病等。②军团菌病。③肺炎支原体肺炎。④肺炎衣原体肺炎。⑤衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。⑥沙眼衣原体结膜炎。⑦淋病奈瑟菌感染。⑧厌氧菌所致口腔感染。⑨空肠弯曲菌肠炎。⑩百日咳。

【用法用量】

①静脉滴注，成人每次0.5～1g，一日2～3次；治疗军团菌剂量可增加至1日3～4g，分4次；成人一日不超过4g。小儿一日按体重20～30mg/kg，分2～3次。②口服，成人一日1～2g，分3～4次服用，军团菌病患者，一日2～4g，分4次服用。

【不良反应】

常见不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻和厌食等胃肠道反应，肝功能损害、QT间期延长等。

【禁忌证】

对红霉素及其他大环内酯类抗生素过敏者禁用，哺乳期妇女暂停哺乳。

【护理要点】

（1） 用药前评估是否对红霉素过敏，患者对一种红霉素制剂过敏或不能耐受时，对其他红霉素制剂也可过敏或不能耐受。

（2） 本品为青霉素过敏患者的替代药品。

（3） 溶血性链球菌感染用本品治疗时，至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。

（4） 肾功能减退患者一般无须减少用量。血透及腹膜透析（简称腹透）极少被清除。

【患者教育】

（1） 患者用药期间需定期监测肝功能。

（2） 用药期间肠道反应多见，有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃纳减退等，其发生率与剂量大小有关。

阿奇霉素（Azithromycin）

【适应证】

注射剂用于敏感菌所致的下列感染：敏感菌所致的社区获得性肺炎、盆腔炎性疾病等需静脉给药者。口服制剂可用于化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎；敏感菌引起的鼻窦炎、急性中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎；沙眼衣原体及多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎；敏感菌引起的皮肤软组织感染。

【用法用量】

治疗社区获得性肺炎推荐剂量为一日500mg，单次静脉内给药，至少2日，继以阿奇霉素口服序贯治疗，500mg，一日1次口服给药，整片吞服，可与食物同服，疗程7～10日。治疗对沙眼衣原体、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致的性传播疾病，仅需单次口服本品1 000mg。对其他感染的治疗：总剂量1 500mg，一日1次服用本品500mg，共3天；或总剂量相同，首日服用500mg，第二至第五日一日1次口服本品250mg。

【不良反应】

主要不良反应有胃肠道反应，恶心、呕吐、腹痛等；皮肤及附件异常，皮疹、水肿等；神经系统异常，焦虑、头晕、头痛等；肝功能异常以及心脏异常，心律失常、心悸等。

【禁忌证】

对阿奇霉素、红霉素或其他任何一种大环内酯类抗生素过敏者禁用。

【护理要点】

（1） 用药前评估是否对阿奇霉素、红霉素或其他大环内酯类抗生素过敏。

（2） 本品不能用于静脉注射或者肌内注射。本品500mg以至少100ml的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静脉滴注时间应大于60分钟。

（3） 出现任何变态反应征象时，应立即停用阿奇霉素，并与医师联系。

（4） 由于阿奇霉素主要经肝脏清除，故肝功能损害的患者应慎用阿奇霉素。

【患者教育】

（1） 用药期间常可引起腹泻，停用后通常可恢复。有时给予治疗后或更久后出现水样便或血性便（伴或不伴胃痉挛和发热），应尽快与医师联系。

（2） 用药初期病情好转，不能随意停药，为减少细菌耐药的风险，应用足全疗程。

克拉霉素（Clarithromycin）

【适应证】

适用于敏感菌所致的下列感染：鼻咽感染，扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎；下呼吸道感染，急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作和肺炎；皮肤软组织感染，脓疱病、丹毒、毛囊炎、疖和伤口感染；急性中耳炎、肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等；也用于军团菌感染，或与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染的治疗。

【用法用量】

成人口服，常用量每次0.25g，每12小时1次；重症感染者每次0.5g，每12小时1次。根据感染的严重程度应连续服用6～14日。

【不良反应】

主要有口腔异味，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，头痛，血转氨酶短暂升高。可能发生过敏反应，轻者为药疹、荨麻疹，重者为过敏及史-约综合征。

【禁忌证】

对克拉霉素或大环内酯类抗生素过敏者禁用。禁止与西沙比利、匹莫齐特和特非那丁合用。

【护理要点】

（1） 用药前评估是否对克拉霉素或大环内酯类抗生素过敏，过敏者禁用。

（2） 本品主要由肝脏代谢，对肝功能损伤的患者用药应谨慎，中度至严重肾功能损伤的患者及65岁以上的老年人使用本品也应谨慎。

（3） 血液透析或腹膜透析对克拉霉素的血浆浓度影响不大。

（4） 应注意克拉霉素与秋水仙碱合用时易发生秋水仙碱毒性。

【患者教育】

患者用药期间可能出现用药过程中最常见的不良反应为胃肠道不适，如恶心、消化不良、腹痛、呕吐、腹泻。