- 住院医师规范化培训外科考点及案例精析
- 沈贤主编
- 4358字
- 2025-03-15 06:26:16
题型介绍
全国住院医师规范化培训的理论考核试题全部采取客观选择题，目前题型有两种，即A型题和X型题。A型题为最佳选择题，包括A1（单句型最佳选择题）、A2（病例摘要型最佳选择题）、A3（病例组型最佳选择题）及A4型题（病例串型最佳选择题）；X型题为不定项选择题。考生在答题前应仔细阅读题型说明，以便在考试时顺利应答。
A1型题：单句型最佳选择题
每道试题由一个简明扼要的问题和A、B、C、D、E五个备选答案组成，答题时需要从五个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。该型题主要考查考生对知识点的掌握情况。在题干中经常会出现否定型描述，例如“以下错误的是”，此时考生需要仔细审题；此类题中正确选项的设置是为了帮助考生巩固知识点。
例：手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围
A.10cm的区域
B.15cm的区域
C.20cm的区域
D.25cm的区域
E.30cm的区域
答案：B
本题考查手术区皮肤的消毒范围。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，故选B。
A2型题：病例摘要型最佳选择题
每道试题由一个简要的病例作为题干，然后针对此病例提出一个引导性的问题，提供A、B、C、D、E五个备选答案；五个备选答案中只有一个正确答案，其余为干扰项。该题型主要考查考生的分析判断能力。
例：患者，女性，66岁。因“胃溃疡大出血，消化内镜及介入手术止血均失败”行远端胃大部切除术，术后并发肠瘘，每日腹腔引流管引出1 500ml液体。近期该患者出现反复腹胀、恶心、呕吐、四肢乏力。查体：四肢肌力4级，肠鸣音减弱。该患者最可能存在
A.高钾血症
B.低钠血症
C.低钾血症
D.高钙血症
E.高渗性脱水
答案：C
本题考查低钾血症的临床表现。患者术后并发肠瘘，导致大量消化液急性丢失，从而可能引起等渗性脱水和低钾血症；反复腹胀、恶心、呕吐、四肢乏力，四肢肌力4级，肠鸣音减弱则是低钾血症的表现，故选C。
A3型题：病例组型最佳选择题
每道试题设共同的题干，先叙述一个以患者为中心的临床情景，然后提出若干相关问题，每个问题均与开始叙述的临床情景有关，但测试要点不同，且问题之间互相独立。每个问题均由A、B、C、D、E五个备选答案组成，答题时需从五个备选答案中选出一个最佳答案。答题过程不可逆，即进入下一问题后不能再返回修改所有前面的答案。该题型主要考查考生的临床综合能力。
例：（1～3题共用题干）
患者，男性，50岁。驾车坠入河中，被救起后送入当地县医院，入院诊断：左胸第4、5、6肋骨骨折，血气胸，左前臂尺桡骨骨折，右大腿股骨中1/3骨折。当即行左胸腔闭式引流，尺桡骨、股骨切开复位内固定术，术后始终左胸部疼痛、呼吸困难，于第3日转入院。入院检查：体温37℃，心率100次/min，呼吸24次/min，血压120/60mmHg，面色苍白，不能平卧，胸腔闭式引流管不通畅，左胸呼吸运动明显减弱，叩诊呈实音，呼吸音显著降低，上腹部轻压痛。
（1）对该患者首先要做的检查是
A.超声或CT检查
B.胸部X线检查
C.磁共振成像检查
D.胸腔诊断性穿刺
E.胸腔镜检查
答案：B
本题考查血气胸的诊断。根据患者病史和临床表现，应首先明确胸腔闭式引流管是否堵塞、是否有新增的血气胸、胸腔积液等情况，因此应首先行胸部X线检查，故选B。
（2）影像学检查发现左侧膈肌抬高，其上出现局限性隆起性致密影。该患者首先要考虑的诊断是
A.闭合性气胸
B.肺炎伴肺不张
C.肺膨胀不全
D.胸腹部联合伤
E.反应性胸腔积液
答案：D
本题考查多发伤的诊断。患者左胸第4、5、6肋骨骨折，易合并脾破裂，即外伤后48小时以上出现症状的脾破裂，称为延迟性脾破裂。X线检查提示的左侧膈肌抬高，活动受限、左上腹密度增加等表现，对诊断有一定的意义，故选D。
（3）对该患者应采取的治疗措施是
A.保守治疗
B.无明显加重，可持续观察，根据情况变化再做决定
C.病情稳定，在持续严密观察下，择期手术
D.术前准备后紧急开胸手术
E.术前准备后紧急开腹手术
答案：E
本题考查外伤性脾破裂的治疗。延迟性脾破裂出血量很大，患者可迅速发生休克，抢救不及时可致死亡，应立即手术治疗，故选E。
A4型题：病例串型最佳选择题
每道试题先叙述一个以患者为中心的临床情景，然后提出若干相关问题。当病情逐渐展开时，逐步增加一些新的补充信息，要求考生根据这些信息继续回答后续考题。每个问题均与开始叙述的临床情景有关，也与新增加的信息有关，但测试要点不同，且问题之间相互独立。每个问题均由A、B、C、D、E五个备选答案组成，五个备选答案中只有一个正确，其余为干扰项。答题过程不可逆，即进入下一问题后不能再返回修改所有前面的答案。该题型考查考生在临床工作中应该具备的知识、技能、思维方式，以及对知识的综合应用能力。
例：（1～3题共用题干）
患者，男性，35岁。因车祸致“脾破裂”入手术室。入室无创血压68/40mmHg，心率133次/min，面罩吸氧5L/min；血气示PaO2 115mmHg。拟气管插管全身麻醉下行脾切除术。
（1）关于成人经口气管插管导管尖端距门齿的最佳距离，正确的是
A.18～22cm
B.16～24cm
C.20～24cm
D.18～26cm
E.22～26cm
答案：A
本题考查成人气管插管深度。成人导管尖端至中切牙的距离为18～22cm，故选A。
（2）气管插管后，拟行有创动脉血压监测，首选的穿刺置管部位为
A.肱动脉
B.桡动脉
C.尺动脉
D.足背动脉
E.股动脉
答案：B
本题考查麻醉中动静脉穿刺置管常用部位。有创动脉血压监测时，最常用的部位为桡动脉，当置管失败后，可尝试足背动脉、肱动脉等。常用的中心静脉置管部位为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，故选B。
（3）术中共出血3 600ml，输注异体血1 500ml、自体血600ml、晶体液1 000ml。全身麻醉复苏过程中，无创血压109/67mmHg，吸入氧浓度60%。复查血气示PaO2 81mmHg。患者此时低氧血症的原因最有可能是
A.潜在的心脏右向左分流
B.急性左心衰竭
C.急性肺损伤
D.肺栓塞
E.吸入氧分压过低
答案：C
本题考查围手术期低氧血症原因（吸空气时，SpO2 < 90%，PaO2 < 60mmHg，或吸纯氧时PaO2 < 90mmHg）。该患者术中大量输血输液，可导致肺毛细血管通透性增加和肺水肿，出现输血相关急性肺损伤。其他选项与临床表现均不相符，故选C。
X型题：不定项选择题
每道试题在提供一个共同题干后，提出数个与病例有关的问题，每个问题均有至少6个备选答案，正确答案≥1个。问题之间根据提供的信息可以具有一定的逻辑关系，随着病情的进展，不断提供新的信息，之后提出相应的问题。考生每选对一个正确答案给一个得分点，选错一个扣一个得分点，直至扣完为止。答题过程不可逆，即进入下一问题后不能再返回修改所有前面的答案。
该题型是一种模拟临床情景的串型不定项选择题，侧重考查考生对病情的分析、判断及处理能力，还涉及对循证医学的了解情况。考生的答题情况在很大程度上与临床实践中的积累有关。
例：（1～5题共用题干）
患者，女性，29岁。因“发现双侧甲状腺占位1个月”入院。现病史：1个月前体检超声发现甲状腺多发结节，无疼痛、心悸，无发热、多汗及食欲亢进，无易怒、乏力、饮水呛咳，无声音嘶哑、呼吸困难。门诊甲状腺超声示：甲状腺多发结节伴钙化，甲状腺右叶背侧结节及右颈部肿物，首先考虑异常肿大淋巴结。右侧甲状腺结节穿刺示：（右侧）穿刺甲状腺组织2小条，大部分为分化良好的滤泡上皮，局限于增生变性的纤维组织中见滤泡样及乳头样结构，滤泡上皮轻度异型，偶见核沟，不除外甲状腺乳头状癌，建议术中冰冻病理。遂以“双侧甲状腺多发占位，恶性可能性大”收入院。查体：体温36.0℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压145/70mmHg，气管居中，双侧甲状腺及峡部未触及明显肿物。双侧甲状腺均未及震颤、未闻及血管杂音。双侧颈部触及多发肿大淋巴结。静止性震颤（−）。
（1）根据以上病史、查体及辅助检查，初步诊断是
A.甲状腺功能减退
B.甲状腺功能亢进
C.结节性甲状腺肿
D.右侧甲状腺癌
E.剖宫产术后
F.甲状腺炎
答案：D
本题考查甲状腺癌的诊断。根据穿刺细胞学检查，考虑为甲状腺恶性肿瘤，同时病史及查体不伴有甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退，故选D。
（2）根据以上病史、查体及辅助检查，还应该做的检查有
A.气管X线检查
B.行针吸细胞病理学复查
C.超声复查右侧甲状腺和右侧颈部
D.血肿瘤标志物系列检查
E.声带检查
F.胸部X线、心电图
答案：EF
本题考查甲状腺癌术前辅助检查。患者考虑甲状腺恶性肿瘤，需行手术治疗，胸部X线及心电图为术前常规检查，声带检查为评估喉返神经功能的重要检查手段，故选E、F。
（3）根据2013年的中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。提示甲状腺癌可能性大的超声征象是
A.多发性高回声结节
B.结节形态和边缘不规则、晕圈缺如
C. 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现微小钙化、皮髓质分界不清、淋巴结门消失或囊性变等
D.TSH正常情况下，结节内血供丰富
E.实性低回声结节
F.微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
答案：CF
本题考查甲状腺癌超声结果判读。超声提示颈部淋巴结肿大，且肿大淋巴结出现囊性变，类圆形改变，其内存在与甲状腺癌原发灶同样的钙化改变，高度怀疑为甲状腺癌颈部淋巴结转移，是判断患者存在甲状腺癌的重要特征之一。甲状腺癌超声检查中，微小钙化、针尖样弥散分布为甲状腺乳头状癌的影像特点，而簇状钙化为髓样癌的影像特点。超声表现中，实性低回声、形态和边缘不规则及血供丰富（穿入性血流）为甲状腺癌的非特异性征象。多发性高回声结节，考虑结节性甲状腺肿的可能，为非甲状腺癌的典型影像学表现。故选C、F。
（4）术中探查：甲状腺左叶下极可触及大小约0.7cm肿物，不规则，质较硬。甲状腺右叶可触及多个结节，规则，质韧。恰当的处置方法是
A.单纯右侧甲状腺肿物切除术
B.双侧甲状腺全切除术+双侧颈淋巴结清扫术
C.右侧甲状腺肿物切除术+术后化疗
D. 右侧甲状腺全切除术+右侧颈淋巴结清扫术后，行左侧甲状腺大部切除术+术中冰冻病理，视冰冻病理结果决定进一步手术方案
E.左侧甲状腺全切除术+右侧甲状腺次全切除术
F. 左侧甲状腺全切除术+左侧颈淋巴结清扫术后，行右侧甲状腺大部切除术+术中冰冻病理，视冰冻病理结果决定进一步手术方案
答案：D
本题考查甲状腺肿物手术原则。术前考虑甲状腺右叶为恶性可能，术中应首先行甲状腺右叶根治性手术，切除甲状腺右叶并行淋巴结清扫，甲状腺左叶应根据术中病理确定进一步治疗方案。故选D。
（5）术中右侧甲状腺肿物因紧贴喉返神经及气管，残留约0.2cm×0.3cm，切除包含肿块在内的全部甲状腺左叶及峡部组织，并双侧颈淋巴结清扫，保留左侧甲状旁腺。术中冰冻病理：（右侧）甲状腺乳头状癌，（左侧）甲状腺乳头状癌。根据以上情况，其术后个体化治疗应该考虑
A.靶向药物治疗
B.术后131I清甲治疗
C.术后用5-FU治疗
D.L-T4口服制剂TSH抑制治疗
E.术后131I清灶治疗
F.二次手术清除右侧甲状腺残留肿物（包括喉返神经）
答案：BD
本题考查甲状腺癌的治疗方法。如患者双侧甲状腺多发病灶，或肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官（广泛甲状腺外侵犯），或肿瘤未能完全切除，或术中有残留，属于高危复发风险分层，需进行131I清甲治疗并应用TSH抑制治疗。故选B、D。