第一讲 抑郁症是21世纪的心灵感冒

第一节 抑郁症越来越多

一、我国抑郁症人群在扩大

（一）抑郁症是一种很常见的疾病

美国The Economist曾指出：社会愈富裕，人们的心理健康问题就愈多。在物质生活普遍改善的当下，人们也就愈发关注起心理问题。心理学家马斯洛的需要层次理论就可以解释这种现象。

马斯洛的“人的需要层次理论”认为，人的需要是有层次的，按优先顺序依次为：生理的需要、安全的需要、爱和归属的需要、受尊重的需要和自我实现的需要。生理的需要是每个人最基本的需要，包括食物、水、氧气、体温的维持等。生理的需要优先于所有其他需要。当低一级的需要满足以后，人们就会追求高一级的需要。当高一级的需要满足不了时，人们就会出现心理问题。当丰衣足食后，人们的精神追求日益增强，自我实现的心愿更加强烈。但是，理想很丰满，现实却又很骨感、很残酷。人生不如意事十之八九，心理问题随之而来。

根据世界卫生组织（WHO）的数据，每四个人中就有一个人面临精神健康问题的困扰。抑郁症，就像普通感冒一样，在全世界都很普遍，是一种很常见的疾病。

随着时间的推移，抑郁症的患病率在增加。

2017年，世界150种常见病中，抑郁症已由1990年的第4位上升至第3位，在精神疾病中排名第一。全世界范围内，约有3亿4000万抑郁症患者。

（二）特殊人群抑郁症更多

我国的流行病学调查研究显示，抑郁症患者数目同样巨大。有专家甚至声称，我们正处于一个“抑郁症的时代”。

2019年2月，北京大学第六医院黄悦勤教授等在《柳叶刀·精神病学》在线发表研究文章，首次对中国精神卫生调查（CMHS）的患病率数据进行了报道，调查结果显示，我国抑郁症患者约有9500万，有5400多万人近一年内正在遭受抑郁症折磨，仅次于心血管疾病患者数。这个数字，还没有包括其他抑郁症，如双相情感障碍等。

无论男、女、老、幼，都会患抑郁症，但是某些特殊群体抑郁症更多。

抑郁症广泛存在于各类人群中，工作压力大、精神高度紧张的公司职业人士，青少年学生、老年人、特殊生理期（产后、更年期）的女性等，都是抑郁症的高危人群。

女性比男性容易患抑郁症。女性抑郁症患病率约为男性的2倍。一项来自15个国家社区成年居民的调查发现，女性重性抑郁和心境恶劣的终生患病率均为男性的1.9倍。

老年人抑郁症多见。某些老年群体的抑郁症发生率高于一般老年人，比如在躯体疾病负担更重的老年人中，抑郁症更常见，包括生活在辅助生活机构或专业护理机构中、接受家庭医疗保健以及存在一系列急、慢性躯体疾病的老年患者。

学生抑郁症很常见，患病率为23.8%。WHO曾提出，1/4的中国大学生承认有过抑郁症状。2019年7月24日，中国青年报在微博上调查大学生抑郁症的情况，30多万的投票中超过两成的大学生认为自己存在严重的抑郁倾向。

患病人群抑郁症更多见。恶性肿瘤，男、女性生殖器官摘除术后，内分泌疾病、发作性心脑血管疾病、截肢截瘫、重要脏器功能衰竭、预后严重的慢性躯体疾病、性传播疾病患者，更容易发生抑郁症。

遭受突发生活事件打击的人抑郁症较多，如亲人亡故、突然失业、严重车祸、房贷偿还的经济压力大等，都会引发抑郁症。

抑郁症严重损害人的劳动能力，严重影响人们的工作效率、人际交往以及日常生活，并且约15%的抑郁症患者最终自杀身亡。

2019年4月22日，湖南一位30岁的妈妈，带着4个月的女儿，跳楼身亡。相隔一天，2019年4月24日，四川一位妈妈，带着三个孩子跳河身亡，留下遗书：“每天都处在崩溃的边缘”。

二、什么是抑郁症

（一）抑郁症的概念

抑郁症的定义

抑郁症是以情绪异常低落为主要表现的精神疾病，是一组疾病的总称。这句话的意思是说，抑郁症包括很多疾病，而且是很多症状群的不同组合，而不仅仅是一种疾病。

因此，本书如无特别注明，抑郁症即指所有的、广义的抑郁症。

狭义的抑郁症，根据美国的分类标准，叫做重性抑郁障碍，也称为重性抑郁症。重性抑郁障碍，又可再次分为轻度、中度和重度发作。所以，这个重性抑郁障碍，代表的是一部分抑郁症，而其中的重度发作，就是大家耳熟能详的典型抑郁症。

典型抑郁症表现

典型抑郁症症状有三：情绪抑郁，言语减少，行动缓慢。

下列症状也比较常见：自杀想法或行动，食欲减退，体重减轻，睡眠障碍（特别是早醒），疲乏，困倦，精力不足，性欲减退，阳痿或闭经，焦虑紧张、坐立不安，责备自己、觉得自己有罪，怀疑自己得了大病，有时可感到自身发生特殊的改变，丧失了与他人的情感共鸣或不能产生正常的情绪或感受（就是没有了喜、怒、哀、乐），犹豫不决和强迫自己重复做一些事情，可以出现幻觉。患者的上述症状，多数在早晨或上午比较严重而下午以后减轻。

虽每次发作大多数可以缓解，但是常反复发作，病程迁延不愈，部分患者可残留症状或转为慢性，严重损害其社会功能。

抑郁症与正常情绪低落的区别

1.抑郁症在程度和性质上超越了正常变化的界限，常有强烈的自杀意向。

2.抑郁症可具有自主神经功能失调或身体伴随表现，如早醒、便秘、厌食、消瘦、性功能减退、精神萎靡、症状昼夜波动等。

3.抑郁症往往还伴有精神病症状，如妄想、幻觉等。妄想，就是无中生有的想法；幻觉，就是五官能感受到不存在的东西。

4.抑郁症与正常人因灾难性创伤境遇所致的忧伤心情也不同，后者一般不超过6～10周，心情可自然恢复正常。

正常的悲伤与重性抑郁障碍发作有时不容易区分。亲人亡故导致的悲伤，心灵上会产生巨大的痛苦，但一般不会导致重性抑郁障碍发作。当重性抑郁障碍和伤心同时出现时，抑郁症状和功能损害比单纯的伤心更为严重，预后更差。伤心同时伴发抑郁症，大多发生在容易患抑郁症的人群中，抗抑郁药治疗可恢复健康。临床上，往往发现失去亲人是引发抑郁症的因素，连续数月心情不好，这时就要小心，看看是不是患了抑郁症。有时候，临床上也无法区分失去亲人的悲伤和轻度的抑郁症。

（二）抑郁症的分类

精神疾病的分类目的和原则

分类学是各门科学发展的基础，疾病的分类与疾病的命名、诊断、鉴别诊断以及制定治疗计划密切相关。精神疾病诊断标准的制定与分类学原则的制定，对促进学科的发展，具有划时代的重大意义，可以促进国际不同学术流派相互交流，有助于教学方案与教学计划的趋同，有利于制定正确的治疗方案，有利于预测不同的疗效与预后，探索不同的病因。

精神障碍分类的目的是按一定的分类学原则，将全部精神疾病，分门别类地纳入一个分类系统中，使每一个精神疾病都有一个位置，也只有一个位置，既无交叉重叠，又无遗漏缺位。

精神障碍分类的原则遵照病因学分类原则和症状学分类原则。

抑郁症的临床习惯分类

抑郁症的分类，按照不同的角度，很复杂。有的分类早已不用；有的分类临床习惯使用，或是人们的俗称，却没有列入到正式分类系统。按人群分类，有儿童抑郁症、青少年抑郁症、老年抑郁症，妇女有孕期抑郁症、产后抑郁症和更年期抑郁症。按程度分类有轻度、中度和重度抑郁症，这些分类都是社会上人们常听到的叫法。从专业角度，有内源性和反应性抑郁症、原发性和继发性抑郁症、精神病性和神经症性抑郁症、冬季抑郁症和隐匿性抑郁症、单相抑郁症和双相情感障碍等。

抑郁症的国际分类

WHO组织编写的《国际疾病分类》第11版（ICD-11）基本上遵循病因学分类和症状学分类兼顾的原则。

在ICD-11中，抑郁症包括单次发作的抑郁障碍、复发性抑郁障碍、心境恶劣障碍以及混合性抑郁和焦虑障碍，与躁狂发作、轻躁狂发作和混合发作共同归在心境障碍类别下。国际分类简单，也符合临床实践和历史概念演变。事实上，目前也无法做到精确、科学地分类。

美国的抑郁症分类

美国的《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）分类，主要按照症状学分类原则，包括破坏性心境失调障碍、重性抑郁障碍（包含重性抑郁发作）、持续性抑郁障碍、经前期烦躁障碍、物质／药物所致的抑郁障碍、由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍、其他特定和未特定的抑郁障碍。其中，重性抑郁障碍的重度抑郁发作，就是典型的抑郁症。

（三）抑郁症的诊断标准

美国的抑郁症诊断标准有具体的条目，临床研究也是遵照美国的抑郁症诊断标准，因此，此处仅介绍美国的标准。

美国DSM-5中列出重性抑郁障碍诊断标准如下。

1.在同样的2周时期内，出现5个或以上下列症状，表现出与先前相比功能有显著的变化，其中至少有一项是心境抑郁或丧失兴趣/愉快感。（注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状）

（1）几乎每天大部分时间心境抑郁，可以是主观体验（例如感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如流泪）（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。

（2）几乎每天或每天的大部分时间，所有或几乎所有的活动兴趣、乐趣明显减少（既可以是主观体验，也可以是他人的观察）。

（3）在没有节食的情况下，体重明显减轻或体重增加（例如，1个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天进食量减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。

（4）几乎每天失眠或睡眠过多。

（5）几乎每天精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。

（6）几乎每天疲劳或精力不足。

（7）几乎每天感到自己毫无价值，或过分地、不恰当地感到内疚（可达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

（8）几乎每天存在思考或注意力集中能力的减退或犹豫不决（既可以是主观体验，也可以是他人的观察）。

（9）反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀观念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

2.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能方面的损害。

3.这些症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。

（四）抑郁症发展简史

抑郁情绪始终与人类共存。最早抑郁症以“忧郁”一词见于公元前2600年古埃及文献记载，古希腊希波克拉底提出黑胆汁体质产生忧郁，大约公元120年阿雷特乌斯第一个发现了躁狂和忧郁的关系。到了19世纪，法国人法雷使用“循环性精神病”描述抑郁症。因此，抑郁症包含在躁狂抑郁症中。

按照近些年的研究进展以及临床经验，伴有精神运动性激越的抑郁症，都属于双相情感障碍，就是带有躁狂发作的，简称躁郁症。

躁狂抑郁症，是德国精神医学家克雷佩林发现的。

法国和德国医学家的贡献奠定了躁狂抑郁症的现代科学分类基础。

1854年，法国人法雷观察到忧郁状态与躁狂状态可以在同一患者反复交替发生，而提出循环性精神病的概念。后来法国人柏拉格将这种发作定名为双相性精神病。1882年，德国人卡尔·鲍姆认为躁狂状态与抑郁状态并非两个独立的疾病，而是同一疾病的两个阶段。他将病理程度较轻的一类称为轻度循环性精神病，而将严重的、持久的一类称为循环型躁狂。1896年，克雷佩林明确地指出躁狂状态和抑郁状态不论是单独出现或是在同一患者交替发生，它们之间总是十分相似的。他第一个提出了“躁狂抑郁症”这一病名，并作为一类独立的疾病，将其与精神分裂症（当时叫早发性痴呆）区别开来。因为，精神分裂症的病程是持续发展的，尽管临床表现可以和躁狂抑郁症有部分相似，尽管可以呈现发作性病程，却不会完全好转，而是发作性加重，从来不会恢复到得病以前的社会功能水平。

这些精神科先驱们发现，躁狂抑郁症是一种较严重的精神疾病，其特征是极端的情绪变化。典型的躁狂抑郁症患者心情可以从狂喜跌落到过度伤心，并呈周期性变化。当患者处于情绪低潮时期，他会显得很绝望和自卑，感到自己无药可救。他不愿做任何事，甚至包括起床。有些人可以连续睡上好几周。他们离群索居，同时也失去工作能力。当处于疯狂期时，患者似乎有无限的精力。他可以24小时或更久不需睡眠或休息，整日兴高采烈，并且容易激动，他们常常自我膨胀，不顾一切地表现自我，喋喋不休，疯狂购物、开快车、性滥交等。此症还可能与遗传有关，同时也受季节的影响，抑郁期多发生在秋、冬季，缓解期在春天，而夏天则表现为躁狂型。

躁狂抑郁症的其他症状还包括睡眠习惯改变、离群索居、极端悲观、做事虎头蛇尾、长期亢奋、突然发怒等。

（五）抑郁症发作中“波浪现象”“阵雨现象”“阵风现象”“开关现象”的特点

抑郁症的发作会突然来临，事先毫无迹象。有些患者经常遭受这种周期侵袭，有些患者则数年才复发一次。患者在疯狂时期以外的时候似乎表现得相当正常。

对精神科先驱们的描述，可用“波浪现象”“阵雨现象”“阵风现象”“开关现象”进一步解释。

“波浪现象”：

每一次的疾病发作，就像是一个波浪，是对躁狂抑郁症起病、缓解过程的总结。第一，患者起病时波浪会越来越大，缓解时会越来越小。就像江面上，一只大船由远而近时，大船造成的波浪会越来越大；而大船离岸远去时，波浪就会越来越小。如果疾病病情逐步加重，病情向坏的方向发展时，波浪就会越来越大，疾病就会越来越重，每次发作的持续时间也会越来越长，而且两次发作期间正常的间歇期会越来越短。此时，可能就需要住院治疗。第二，反之，如果疾病病情逐步缓解、向好的方面进展时，波浪就会越来越小，疾病的严重程度就会越来越轻，每次发作的持续时间也会越来越短，而且两次发作期间正常的间歇期会越来越长。此时，患者自己就说，几个月才出现一次，忍一下，一会儿就过去了，别人也看不出来，也不影响正常工作和学习。

“阵雨现象”：

躁狂抑郁症患者起病的突然性和缓解的突然性，这种现象可总结为一个“阵雨现象”，就像夏天的雷阵雨，突然暴风雨来临，然后突然又雨过天晴。就像前面所说的“这种疯狂周期会突然来临，事先毫无迹象”。笔者又称呼这个现象“来无影去无踪”“忽来忽去”，又称为“开关现象”。这个阵雨，下的时间可以很短，也可以时间很长，但是来去不打招呼，无法预测。患者自己说：“莫名其妙”。有的家属会说患者“说翻脸就翻脸”“翻脸不认人”。

“阵风现象”“开关现象”：也可以说明躁狂抑郁症的发作特点。

要注意的是，这种忽来忽去“阵雨现象”或“阵风现象”发作的患者，有相当一部分发作过后，不能完全回忆，提示可能是一种伴有意识障碍的谵妄性躁狂发作。

当然，并不是每一个患者都符合这个规律。

一个出院患者来医院复诊，平时一直很好，也按时服药，在来医院途中的公交车上突然发病，在车上就突然给她丈夫两巴掌，然后还没有到医院的目的地就下了车。下车以后，又在车站牌旁边大、小便。缓解以后，患者对此毫无记忆。

另外，有一例患者，诊断为双相情感障碍。医生给他治疗8个月，病情一直没有缓解，全家人也很着急。在正月初二，患者起床以后，感觉到浑身轻松，心情突然好了，这8个月的抑郁心情一扫而光。患者非常感谢医生。医生和他讲，这是你病情的自然缓解，并不是医生给你治好的，是你自己好的。

临床中还发现，许多患者前几天还一直活蹦乱跳，整天正常说说笑笑，第二天早晨起床以后就突然不愿意动弹了，突然抑郁，不愿意说话了。事先没有精神刺激，毫无征兆，患者也不知道第二天为什么会突然抑郁起来。

无论是单相抑郁症还是双相情感障碍，抑郁症状治疗起来，起效的时间平均在3周以后。平时就和患者讲，你的抑郁情绪缓解可能要3周以后才开始见效，焦虑可能是1周之内见效，失眠可能这几天就会见效，但抑郁缓解的起效时间最快也要3周以后，时间特别慢。临床中发现，有的患者吃药以后三五天心情就好了，医生还怀疑是不是转为轻躁狂了，他自己说平时的心情就是这样的，像这种心情好得特别快的，可能是病程的自然终止，就是自然缓解。

有这样的患者，第一次好得特别快，治疗四五天就好了。以后又再次复发，治疗几个月才治好，患者本人也很纳闷儿，上一次好得那么快，怎么这一次治疗起来好得这么慢呢？他就不明白，其实第一次好不是医生治好的，可能是病情自然缓解的过程。

起病比较急的病例，要注意可能存在神志不清，就是意识障碍，专业叫“谵妄”。一部分双相情感障碍的混合发作患者病程发作常忽来忽去，治疗起效慢。整个过程中会出现“波浪现象”。就是说，混合发作类型的抑郁症治疗过程中，会存在“波浪现象”和“阵雨现象”。

（六）美国标准的临床类型

抑郁症表现形式多，DSM-5还根据抑郁症不同患者或不同时期突出的临床表现，列出了具有以下几个特征的典型抑郁症。

伴有焦虑、痛苦的抑郁症

焦虑、痛苦定义为，在严重抑郁发作或持续性抑郁症（心境恶劣）的大部分时间内，至少出现以下症状中的两个：激动、紧张、罕见的坐立不安、因苦恼而走神儿、担心发生可怕的事情、个人会失控的感觉。

这一类型患者的感受特别痛苦，患者会描述“痛不欲生”，甚至会因此走向极端，结束自己的生命。而这一类型，又是治疗起效时间比较快、治疗效果比较好的临床类型，如果诊断、治疗正确，能挽救许多人的生命和家庭。

伴有混合特征的抑郁症

在重度抑郁发作的大多数日子中，几乎每天会出现至少3个下述躁狂/轻躁狂症状：情绪振奋、趾高气扬，自负、沾沾自喜，比平时健谈、滔滔不绝，想法飞快或主观上体会到思想在赛跑，精力充沛或要干的事增多，过分参与带来痛苦后果的活动（如愚蠢的生意投资），睡眠需要减少（不止是睡眠比平时少，而是需要休息的感觉减少，与失眠不同）。

对于症状符合躁狂或轻躁狂全部标准的患者，诊断应为双相情感障碍Ⅰ型（带有躁狂发作）或双相情感障碍Ⅱ型（带有轻躁狂发作）（杜奈在1976年提出），临床中发现，这两种类型可以互相转换。杜奈在1974年提出了快速循环型躁狂抑郁症，就是每年至少反反复复发作4次以上。该类型，相当一部分，可能是药物诱发的。

伴有忧郁特征的抑郁症是最经典的抑郁症表现

1.在当前发作最严重阶段出现以下情况之一

√对全部或几乎全部活动失去兴趣。

√对平时令人快乐的、令人鼓舞的事情缺乏反应。

2.有下列三条或以上症状

√抑郁情绪明确无误，以极度的灰心丧气、绝望，或以所谓的空虚心情为特征。

√抑郁情绪常规在早晨更差。

√清晨醒来时间比平时至少早2小时。

√明显的精神运动性激越或迟钝。

√极度的厌食或体重减轻。

√过分或不适当的内疚。

伴有不典型特征的抑郁症

该标准适用于这些特征在当前或最近的严重抑郁发作或持续性抑郁症的大多数日子中占主导地位时。

1.情绪活动相反（对实际上或可能乐观的事情感到心情愉快）。

2.有下列两条及以上症状。

√明显的体重增加或食欲增加。

√嗜睡。

√沉重无力（例如，上肢或下肢沉重的感觉）。

√人与人之间长期的疏远方式，导致严重的社会或职业损害（不限于情绪活动紊乱发作时）。

伴有心境协调的精神病性特征的抑郁症

全部妄想和幻觉内容与患者的缺点、罪过、疾病、死亡、虚无妄想或罪有应得的典型抑郁主题一致。

伴有心境不协调的精神病性特征的抑郁症

妄想和幻觉内容与患者的缺点、罪过、疾病、死亡、虚无妄想或罪有应得的典型抑郁主题无关，或内容是与心境协调或不协调主题的混合状态。

伴紧张症的抑郁症

紧张症，就是浑身肌肉紧张，长时间保持一个姿势不动。

围产期起病的抑郁症

该标准适用于当前的抑郁发作，或者如果不符合严重抑郁发作的全部标准，如果孕妇在怀孕期间或产后4周内出现情绪症状发作，也可适用。

伴季节性模式的抑郁症（仅用于反复发作类型）

重度抑郁症中重度抑郁发作的起病和一年中特定时间（例如，在秋季或冬季）有定期的关系。

（七）单相抑郁症/双相情感障碍和躁狂抑郁症连续谱

临床实践中，抑郁症表现并不是都符合上述几种特征。

抑郁症临床表现形式和病程复杂多变，所以分类复杂。根据发病过程中是否出现躁狂发作或特征，可以分为两大类，即单相抑郁症和双相情感障碍，首先由李哈德在1959年提出，以后在临床和研究中广为使用。单相抑郁症与双相情感障碍，对医生来讲，最大的临床价值，在于治疗原则不同。

有学者认为，这里提出的概念，不过是一个抑郁症连续谱系的两极，两极抑郁和躁狂表现的区别较为明确，而居中的各个位点之间则区别不显著，甚至无法区分，甚至在不同的发病时期就会有不同的临床表现。有专家认为无法区分，就称为抑郁躁狂混合状态，而且临床混合状态不少见，大多误诊为精神分裂症、歇斯底里或带有幻觉妄想的躁狂抑郁症。如果从这个角度看，抑郁症是一大类临床表现形态各异但又差不多的疾病，就很容易理解了。

三、抑郁症误诊的主要原因

（一）抑郁症可以出现严重的身体不适

抑郁症在典型症状的基础上，出现其他各种不同的伴随表现，形成了各种不同表现的抑郁症（中医中就形成了各种辨证类型），会导致患者误以为得了其他身体疾病而到综合医院各科就诊，有可能误诊误治。

抑郁症就诊的原因，多是身体上的各种不适，有研究发现，恶心或胃部不舒服（67.2%）最常见，其他症状少见，依次为：咽部不适（6.3%）、肌肉酸痛（5.6%）、腰痛（5.3%）、身体无力（4.6%）、思维离奇（3.8%）、胸痛（2.5%）、胸闷（1.2%）、头痛（1.1%）、头晕或昏倒（0.9%）、发冷或发热（0.8%）、发麻或刺痛（0.7%）。

（二）抑郁症患者首次就诊都是到综合性医院

抑郁症患者常看病的科室

有人统计某综合医院5754例抑郁症患者，首先看病的科室，消化内科最多（20.4%），其次为心血管内科（13.4%）、神经内科（11.3%）、呼吸科（11.2%）、内分泌科（10.8%）、外科（10.7%）、风湿科（8.9%）、疼痛科（7.8%）、其他科（0.2%），而先到精神科看病的才5.3%。

杨祥云等对北京市综合医院门诊成年看病患者身体不适研究发现，到北京朝阳医院、北京安贞医院、北京同仁医院的神经内科、心血管内科、消化内科门诊就诊的1497例抑郁症患者中，32.67%患者有身体不适，其中消化内科最多（37.74%），其次是神经内科（31.25%）、心血管内科（28.81%）。

抑郁症误诊的各种诊断名称

约85%的心理疾病患者首先到综合性医院就诊，综合性医院中至少有1/3患者属于精神卫生问题或伴有精神障碍。某综合医院消化科发现，在抑郁症确诊前，给予患者各种非精神科诊断名称，最常见的是慢性胃肠炎（22.4%），其次为自主神经功能失调（14.7%）、更年期综合征（12.3%）、神经衰弱（11.2%）、冠心病（10.4%）、风湿/类风湿病（5.7%）、乳腺增生（4.8%）、胆囊炎（4.3%）、阑尾炎（3.8%）、其他（3.2%），而心理障碍很少（7.2%）。

抑郁症患者身体不适的特点

抑郁症患者身体不适各有特点。出现频率较多（前5位）的症状为：感到疲劳或无精打采，睡眠有问题或烦恼，一阵一阵的虚弱感，恶心、排气或消化不良、头晕。

退休患者的疼痛症状（如背痛、胳膊痛、腿或关节疼痛）多见。无固定职业者的消化系统症状（便秘、肠道不舒适、腹泻，恶心、排气或消化不良）多见。初诊患者背痛多见。复诊患者胳膊、腿或关节疼痛，胸痛，睡眠有问题或烦恼多见。

女性较男性具有更多的躯体症状，多表现为疲乏、睡眠问题、眩晕等非特异性症状。

有抑郁情绪的患者躯体症状就多；躯体症状越严重，抑郁情绪越严重。此时要注意的是，患者往往解释抑郁情绪就是因为身体不好造成的。逻辑上，倒果为因。各科看病的症状表现，当然是各科的常见症状。针对这些症状进行检查时却常找不到明确的原因。

由此可见，绝大多数抑郁症患者，到医院看病，都走了弯路。

鉴于此，杨德森教授曾说，心境恶劣与抑郁症可伴发于多种慢性疾病，其及时识别与恰当处理有利于躯体疾病的预防与康复。躯体疾病给患者带来的精神痛苦、焦虑、抑郁与应激性反应，容易被忽视，不能获得及时的精神科会诊或心理医师的咨询与治疗。医学的纯生物学化、纯机械化和自动程序化处理的缺陷日益显露，这种缺少人性化或人道主义关怀，不够尊重患者的人格、知情权、精神生活质量的状况，必须转变。

（三）儿童/青少年抑郁症首次就诊也是综合性医院

儿童/青少年抑郁症还常常伴有更多的躯体不适，如频繁头痛或胃痛。深陷抑郁症的儿童/青少年还可能尝试饮酒或使用其他药物，从而让自己感觉好一些。因此，儿童/青少年抑郁症初次发病首诊途径，大多数也是（71.3%）先看非精神科门诊，诊断基本上都是自主神经功能失调、神经性头痛，看病的原因主要是身体各种不适，可以有十几个不舒服的感觉症状。

特别是早期，在情绪低落、回避社交、活动减少的同时，都有各种身体症状、睡眠不好，其他就是学习成绩下降（97%）、家庭冲突、师生冲突、易发脾气（62%）、自杀企图或行为（18%）及倦怠疲乏、没有精力（9%）。

正是因为这些身体不适，成为突出的临床表现，造成患者痛苦，掩盖了情绪低落。甚至患者自己解释为身体不适，才造成情绪悲观，对治疗失去信心。于是，造成临床诊断五花八门，误诊误治，病情久治不愈，花钱不少，耽误治疗，影响生活、工作和学习，甚至影响一生。

（四）身体不适抑郁症患者按双相情感障碍治疗效果较好

根据经验，对于身体不适的抑郁症患者，按双相情感障碍治疗，效果较好。一位60岁男性患者，因为腹泻14年而四处求诊消化科，久治不愈。作者采用双相情感障碍的治疗策略，第4天腹泻停止。半年后，保留抗焦虑药物，停用碳酸锂药片，患者又腹泻，再加用碳酸锂，泄止。另一位男性患者，44岁，因头晕1年就诊。伴汗多、鼻子发干，阵发性心跳加快、血压升高达160/90 mmHg，遇到事情加重，其妹妹有抑郁症。他曾反复到神经内科、心血管内科、耳鼻喉科、骨科和中医科就诊，治疗无效。来诊时说心情不好，贝克抑郁自评问卷评分15分，症状自评量表（Scl-90）评定140分。按双相情感障碍治疗，1个月后好转。

双相情感障碍，是在患者个人、家族或整个疾病过程中，具有超出单相抑郁症所没有的、而双相情感障碍具备的特征，如兴奋狂躁的特征，虽然情绪低落，但是说话、行动不是随着抑郁情绪出现说话少、反应慢、懒惰等，而是还有说话多、反应快、闲不着、有精神头等。但是，双相情感障碍在抑郁发作时，同样也可以出现程度较严重的重性抑郁发作。这一类型，临床上最容易误诊为其他疾病。

有一位画家患者诉说，在作画过程中，自己会体验到心情特别轻松愉快，也就十几秒的时间，很快就又转为心情失落状态，但是别人看不出来。

还有一位20多岁的双相情感障碍患者住院治疗，诉说自己心情最近几天有波动，时好时坏，自己努力克制，所以表情根本看不出来。室友和医生都说患者很安静，病情稳定。

曾经有一位大学生患者，诊断单相抑郁，治疗数月不好转。询问病史，也没有明显的躁狂表现。后来就问患者同学们有没有发现他和平时有什么不一样的。患者说同学们有时候说他眼睛有精神，但是时间不长，一会儿又无精打采了。后来加用碳酸锂药物后，病情逐渐好转。

（五）单相抑郁症/双相情感障碍的区别以及双相情感障碍谱系疾病

双相情感障碍容易误诊为单相抑郁症或其他疾病，国外误诊时间平均10年。有的研究发现，第一次得病就表现为抑郁发作的单相抑郁症患者，跟踪研究15年后，其中40%出现了兴奋狂躁表现而变成了双相情感障碍。而且，大多数双相情感障碍第一次发病时的表现，就是抑郁发作。因此，此时就很容易把双相情感障碍误诊为单相抑郁症。

双相情感障碍较单相抑郁症容易复发。双相情感障碍发作持续时间较短，单相抑郁症复发的间歇期比较长，发作持续时间亦比较长。双相情感障碍平均住院次数较单相抑郁症多。

所以，近些年研究认为，第一次得病来医院就诊的单相抑郁症，如果病程“波动”“不稳定”，并且具有下述特征，应该诊断为双相情感障碍。

1.发病年龄＜25岁。病程中出现过明显狂躁表现的双相情感障碍Ⅰ型发病年龄平均为18岁，病程中出现过轻微狂躁表现的双相情感障碍Ⅱ型发病年龄平均为21.7岁，而单相抑郁发病年龄平均为26.5岁。

2.发作时情绪不稳定，波动大。无法估计何时发作的抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、运动性不安、易怒、冲动、愤怒甚至狂暴无法自控等多种情绪，发作短暂，一般持续数小时或1～2天，有的只有几分钟。

3.抑郁发作还伴有不典型特征：食欲亢进，体重增加，睡眠过多，身体疲乏无力，短暂的高兴心情，伴有幻觉和妄想、各类焦虑，如紧张害怕、强迫自己做事情或考虑事情、濒临死亡的感觉等，在月经期间烦躁、带有演员表演色彩的癔症样烦躁。

4.抑郁症频繁发作：频繁发作（1年内抑郁发作>4次）、发病急、好得快。抑郁发作具有季节性等。

5.抗抑郁治疗后转变成躁狂发作，或者抑郁症治疗效果不好。

6.家族中有双相情感障碍的患者。

7.发病前性格表现为情绪郁郁寡欢、精力旺盛、情绪忽高忽低、脾气大。

8.长期空虚无聊再加上短暂的火暴脾气，甚至可能出现幻觉、妄想，专业名称为边缘性人格障碍。

9.病程中出现过心烦、焦虑、沮丧、易怒，做事冲动、缺乏理智、自控能力下降、活动多、脑子停不下来等。

国内一些权威专家，20多年前就开始撰文呼吁要注重从单相抑郁症中筛选出双相情感障碍，并强调重视双相情感障碍的鉴别诊断。

造成单相抑郁症/双相情感障碍误诊的原因，还有一个，就是抑郁症中有轻度的躁狂表现看不出来，因为临床症状并不典型。《上海精神医学》刊登了方贻儒教授翻译的哈尼图什提出轻躁狂的临床特征如下。

1.睡眠少、动力足、精力旺。

2.非常自信，工作动机增强。

3.社会活动增多，体力活动增多，计划多、想法多。

4.不害羞、不压抑，比平常话多，极端高兴的心境、过度乐观，玩笑和打闹多、笑声多，思路快。

5.旅行多、花钱多、乱购物，愚蠢的商业行为或投资，好冲动、不耐心，开车鲁莽，注意力容易被转移。

6.性欲增强、对性的兴趣增加，喝咖啡和吸烟增多，饮酒增多和吸毒等。

因此，如果单相抑郁症有过上述轻躁狂表现，就应该诊断为双相情感障碍。

上述双相情感障碍所包含的疾病类型，已经远远超出了克雷佩林躁狂抑郁症的概念，内容更多，界限更广，涉及不同症状群的排列组合、性格特点、家族史、合并其他精神疾病症状、严重程度、发作形式以及治疗效果、预后转归等，已经构成多个“谱系”，就是一大家族。谱系的两端，各为单相抑郁和双相情感障碍，在两端的中间部分，包含着带有各种不同特征的症状群，部分患者的临床表现不典型，也具有不同的临床效果和预后转归。

这大概就是现在广义的“双相情感障碍谱系疾病”，包括以下几点。①真性双相心境障碍。②持续性心境障碍：环性心境障碍、心境恶劣。③特征性抑郁：精神病性症状（有幻觉、妄想）、非典型抑郁、自杀、生物症状多（身体不适表现），发作性、节律性明显。④临床下抑郁：亚综合征症状性抑郁、反复发作的短暂性抑郁，即阈下抑郁。阈下抑郁是指那些情绪低落，但临床抑郁症状并不突出，常常表现为各种躯体不适症状，因此这种疾病十分容易被人们忽略；实际上，就是各种躯体不适突出，掩盖了抑郁情绪。⑤素质性抑郁：边缘性人格障碍、环性人格障碍、A型行为。⑥背景性抑郁：家族史阳性（双相情感障碍、抑郁症、自杀、相关人格障碍）。⑦药物性抑郁：非抗抑郁药物引起的抑郁史。⑧时期性抑郁：月经相关性心境障碍、产后抑郁。⑨相关因素性抑郁：发病年龄早、女性、外向个性。⑩单相抑郁。k分裂情感性抑郁。

个人的临床实践中，双相情感障碍谱系疾病，除了单相抑郁症外，其他形形色色的类型，基本上都可诊断双相情感障碍抑郁发作，遵循双相情感障碍治疗原则，大多数能获得较好的治疗效果。

实际上，美国的分类中，重性抑郁发作中标注各种临床特征的抑郁发作状态，如果按照这个广义的双相情感障碍谱系疾病的观点，基本上都属于双相情感障碍中的抑郁发作。因此，单相抑郁症是非常少见的一种类型。作者也在临床中发现，每年逾6000的门诊人次，基本上都是双相情感障碍。印象中，仅有2例诊断为持续性抑郁症，而持续性抑郁症，ICD-10称为恶劣心境，仍然是双相谱系中的疾病。

四、抑郁症误诊误治导致死亡率上升

（一）抑郁症隐藏很深

抑郁症，也是隐藏很深的疾病，调查显示抑郁症的患病率呈上升趋势。1982年，我国的调查显示抑郁症患病率约为1%，到了2019年我国抑郁症终身患病率达6.9%，这个数据接近美国每年的患病率7%。但是到医院看病、接受治疗的不到10%，说明大部分抑郁症不就诊或被漏诊、误诊。

大部分抑郁症被漏诊、误诊的原因主要是：抑郁症患者得了病以后，首先到综合医院看病，而不是到精神专科医院看病。大约2/3抑郁症不看精神科，因为不知道得了抑郁症，或者是怕被人歧视。青少年抑郁症初次发病时，临床早期特征几乎都会有突出的失眠、头痛头晕、疲乏无力等各种身体不适，所以就会首先到综合医院看内科、外科、风湿科、疼痛科、中医科等，医生下了一些躯体疾病的诊断，如慢性胃肠炎、自主神经功能失调、神经衰弱、风湿/类风湿病等，而忽视了沮丧失望、情绪低落、回避社交、活动减少、疲乏倦怠、没有精力、学习成绩下降，甚至家庭冲突、师生冲突、易激惹、自杀企图或行为，而这些都是抑郁症的表现。综合性医院抑郁症正确识别率很低（13.5%～21%）。

另外，抑郁症患者也确实会增加得其他疾病的概率。至少10%以上的抑郁症合并头痛、哮喘、甲状腺疾病、骨关节疾病和代谢疾病，得心血管疾病的风险更大。据报道，在65岁以上的人群中，与抑郁程度较轻的患者相比，抑郁程度较重的患者得冠心病的风险增加40%，死亡风险增加60%。

这些原因，导致患者反复到综合医院就诊，治疗效果差，患者也失去信心，使抑郁症病情加重，更容易轻生身亡。

（二）抑郁症增加死亡率

自杀是重度抑郁症死亡的主要原因，一项长期被广泛引用的分析指出，有15%的重度抑郁症患者自杀。在抑郁症患者中，下列因素所致自杀风险较高：男性、离婚、丧偶、年龄较大、失业或酗酒、未得到有效治疗者等。此外，抑郁会改变免疫功能，导致对疾病的易感性增加，从而导致死亡率增加。

另外，抑郁症也会增加猝死的风险，因此，抑郁症又叫“碎心综合征”。得心脏病的人容易得抑郁症，得抑郁症的人容易猝死，这就是现在“双心医学”的研究内容。

五、抑郁症危害越来越大

根据世界卫生组织研究，1990—2010年25种常见疾病导致的疾病负担（指因过早死亡或残疾而丧失健康生命年数的总和，数值越大越严重，0代表健康，1代表死亡）排名，单相抑郁症一直名列第二位。2015年，单相抑郁症已经位居全球非致命性疾病负担首位。同时，因为抑郁症失去社会功能，将成为所有疾病负担中仅次于心血管疾病的第二大疾病。

一个人得了抑郁症，会影响一生的事业，影响成家立业，将会出现白发老人带着子女到精神卫生机构看病的现象。许多家庭可能会因病致贫、因病返贫，甚至出现因为看不起病而长期用铁链条把患者锁在牛、羊圈里的现象。

所以，南怀瑾先生说，19世纪威胁人类最大的疾病是肺病，20世纪威胁人类最大的疾病是癌症，21世纪威胁人类最大的疾病就是精神病。

抑郁症，已经是当今世界的心灵感冒、心灵癌症。