中篇　学术钩玄

一、外感热性病

先生擅治温病，既有丰富经验，又有独到的学术见解。他认为伤寒和温病是根叶相连，不可分割。对叶桂“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”之说，极为赞同，但对“卫之后方言气，营之后方言血”的固定程式则持怀疑而予补充。他指出温病疫疠变化迅速，事实上难以循序相分，主张从临床实际出发。他一破前人之说，对汗、清、下治温三大法则有独到的用法；同时根据温病的变化规律，提出温病的“三护”法则，防病于未然。这是他积数十年治疗温病经验的总结。

（一）温病“三护”法

“夫病温者，总以邪热为患。邪热鸱甚，最易出现伤阴、便结及神昏之变，以致病情日趋严重。故善治温病者，必须见微防渐，护于未然。”这是先生提出的治疗温病“三护法”的指导思想。“三护”即为护脑、护津与护肠。应用“三护法”以治温，确为先生卓有成效之创见。

温病之邪热亢盛者，每致神昏谵语，治之者必须预识病机，先事预防，务在先安其未受邪之地。故当其夜有烦躁，睡则梦语，醒则清明，或高热而见舌质红绛者，即须于大剂清热方中加入紫雪丹、牛黄清心丸等品。或谓早用此等药，犹如开门揖盗，引邪入脑。但据先生数十年的经验及我们侍诊的体验，早用紫雪丹、牛黄清心丸，每获热退神清之效，若待谵语、神昏、痉厥时始用此等方药，效果相差悬殊，说明护脑法是提高疗效的一种方法。

温为阳邪，易于伤津劫液，初见舌质干燥、乏津口渴者，先生即用生津之品，如生地、石斛之属，毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤，再与甘寒咸寒之药，则有杯水车薪之憾。故护津法乃属未雨绸缪，与临渴掘井者自有高下之别。

温病初用发汗，使邪从汗解，药后热不解，而大便不畅，或三四日未行者，即用下法，以温病下不嫌早也。盖扬汤止沸，何如釜底抽薪，邪无凭借，热自得退，先生用之于临床，辄收良效。若必待腹满便秘燥实已甚而始下之，实已邪势鸱张（或见下血等），则危象已见矣。护肠法之所以可贵，正是因为它有较高的临床价值。

总之，治温以“三护”为主，犹如兵家之先发制敌，不使病邪有内传之机，实为治疗温病的一种很好的方法。

先生在温病治疗上明确提出“三护”法则，是综合前人所述的经验，充分反映了“上工治未病”的学术思想。这对于我们在临床上注意摸索疾病发展变化的规律，用药制邪于病机变化之先，是很有启示的。

病例：周某，女，6岁。门诊号8254。

一诊：发热一月，初则较低，日来转炽，汗出不多，肌肤疮溃，咳嗽痰少，形萎，心烦纳差，口不渴饮，神识清明，苔薄腻，舌略红，脉数不静。小儿阳旺之体，热毒素蕴，温热之邪，又逗留气分，日久未罢，今已渐露热变端倪，劫液痉厥之变，不可不虑，况病久体虚，轻舟重载，恐难任风波。亟拟清气凉营，泄热解毒，以冀逆流挽舟。药用鲜生地、鲜石斛、粉丹皮、金银花、鲜竹茹、生石膏、大力子、淡豆豉、光杏仁、嫩白薇、益元散、茅芦根、紫雪丹。

药后症状未见轻减，兼有红疹发出。热势起伏，口仍不渴，仍以原方为主，去豆豉，加紫草、甘中黄等，易方3次。

五诊：热仍未退，红疹白，陆续透发。热毒尚炽，依前法进步求之。药用鲜生地、鲜石斛、天花粉、甘中黄、板蓝根、大青叶、金银花、粉丹皮、肥知母、嫩白薇、连翘、神犀丹（犀角现为禁用品，用水牛角代）。

六诊：连进神犀丹2剂，蕴毒渐清，温邪见戢，身热顿退，疹亦稀，知饥索食，精神转爽。还拟清理余热，养正搜邪，以免炉灰复炽。药用鲜生地、鲜石斛、北沙参、金银花、天麦冬、粉丹皮、生甘草、生扁豆、炒知柏、元参。

本例初诊时，无明显营分症状，但先生考虑到发热日久，且有烦躁不安之象，况小儿稚阳之体，热毒内炽，已具热变之兆，不能墨守前人治温成规，即在清气药中加入凉营之品及紫雪丹，堵邪深入，防止神愦。此即护脑之举。至五诊时，改紫雪为神犀，两者虽同为开窍之剂，但前者以清热泻火为主，后者以透斑解毒见长，而患儿显系热毒内盛，故得神犀而奏效。

鲜生地、鲜石斛等甘寒养液之品，应用于全过程，使患儿始终未出现显著的伤阴症状。这个护液的方法，是严老几十年来接受了正反两方面经验教训所得出的结论。他曾对我们谈起过这样一个病例：一次，上海某名医的夫人患湿温证二候，苔白腻，舌干，神识呆钝。先生应邀参加会诊，主张早投紫雪、地、斛，唯在座多数医生认为有引邪深入之虞，建议用三仁汤，先生力争不得。后未二日，即舌转红绛，狂躁亡血以殁。先生感叹之余，更坚定了对“三护法”的信念，要我们引以为戒。

（二）汗、清、下三法的卓识

汗法、清法、下法，先生归结为治温病的三大基本方法。无汗则发，有汗则清，腑结则下，三者不可偏废。由于治温病之法，在里贵通，在表贵达，所以先生对于汗法、下法尤为重视。

关于汗法，他指出：由于汗多伤阴的概念禁锢了医家思想，使有的医生对汗法的运用颇多犹豫，或因受西方医学观点的影响，一遇外感，即用清热解毒之剂，对汗法有所忽视。他认为温病重视护养津液，并非禁汗，相反“令热达腠开，邪从汗出”，是治疗温病的一大法则。同时治疗温病也决非单纯用“清”一法所能获效，若因此而忽视汗法，是不妥当的。先生运用汗法的范围颇广，就温病而言，不只局限于卫分，尽管其他多种手段，诸如养阴化液、透热转气、凉营泄热、分消走泄、和解枢机等等，都可导致汗出热退，但是汗法的直接应用仍不失为一种驱邪外达的主要方法。即使邪在气分，甚至在营分，只要存在“闭汗”的病理现象，都不避汗法。根据病情需要，汗法可与清气同用、凉营生津同用、通下同用、开窍同用，如此等等，说明先生对应用汗法，已臻变化随心、左右逢源之境。同时，先生又注意汗法用宜适度，避免过汗伤正。他于临床擅用豆豉发汗，认为既无麻桂温燥之弊，而解表退热的功效又很显著。葱豉、栀鼓、黑膏等是他经常应用的方剂。对于汗出后邪未净退者，则改用炒豆豉，它如薄荷、荆防等亦俱炒用，以免汗多伤正。

关于下法，先生认为是温病中祛邪退热的重要手段。他对“温病下不嫌早”的说法十分赞赏，认为温病和伤寒不同，不仅可早下，而且可汗、下兼施。伤寒为寒邪，邪在太阳，未入阳明，虽见便秘，未致燥实，则不可下，以正气驱邪，欲从外解，下之则逆其正气。故伤寒必先汗，有里证燥实始可攻下。而温为阳邪，阳盛必伤阴，便秘则里热日炽，待腑气燥结而始下，则已热灼津伤。故温病下不嫌早，早下，所以泄其热也。虽表证未解，但见便秘二三日者，即可用下法。当然，下法同样也可与其他治温病诸法同用，有是证用是药，不必拘泥，如清气通腑、凉血通泄、养阴通便、泻下开窍等等，常用大小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、大黄黄连泻心汤、凉膈散、枳实导滞丸等。须强调的是，绝不可蛮下，以得畅便为度，若再秘则可再下，或改用润下，总以祛邪安正为首务。

至于清法，有清气、清营、凉血之分。叶天士提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”对此，先生根据他的经验，认为叶氏所论虽然有理，但若因循执泥，则未免有失治病之机，须作补充。他提出：“在卫应兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工。”这是先生治疗温病的宝贵经验和新的创见。

先生善用温病三法，但他并不因此而废《伤寒论》，相反，常常以《伤寒论》的精神指导实践，如麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等等的应用在在可见。然而他又不主张一成不变地死执古方，认为应当按证加减损益，所谓“读仲景书，用仲景法，不必守仲景方也”。先生融贯伤寒和温病两种方法，灵活随心地治疗外感热病，从而取得了良好的疗效。