附录 1

调查说明：为了研究当前山西省古村镇的发展现状、贫困状况、成因及减贫策略，我们组织了本次调查访问。问卷中问题的回答没有对错之分，您只需根据自己所知所想如实回答就行。我们会对您的回答严格保密，并希望根据您提供的资料，为推动农村经济发展提出建议，对当地减贫做出切实的贡献。希望您协助我们完成这次访问。谢谢您在百忙之中对我们的热心支持。

一、农户家庭基本状况调查

1．家庭成员基本情况（家庭成员包括：2009年户口在本户和在家居住超过6个月的人，不包括分家、出嫁、参军和上大学、中专的成员)

2．土地情况

2.1 耕地 2.2 除耕地外的其他土地 2.3 耕地经营状况

3．住宅情况

3.1 您家现在住在古宅里吗？（　）；如果是，您愿意继续住在古宅吗？（　）

A．是

B．否

3.2 您所居住的古宅来源是？（　）

A．租借

B．购买

C．祖辈继承

D．其他（请注明)

3.3 您家房屋结构是什么？（　）

A．土木

B．砖木

C．钢筋混凝土

D．茅草房

E．其他

二、古村镇资源环境及公共设施情况

水、电、信息通讯及卫生状况调查

2．到各种机构和公共设施的距离

请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度（在所选格内划√)

资源状况

4.1 当地的特色资源主要有（ )

A．矿产资源

B．古建筑、街区

C．历史名人

D．传统手工艺

E．特色农业

F．其他（可注明)

4.2 当地有以下哪些公共资源（ )

A．公共图书馆

B．公园

C．广场

D．其他

三、农户家庭生计状况调查

1．家庭收入基本情况

估计2009年家庭总收入________元 人均纯收入________元其中：来自农业的收入________元 来自非农产业收入________元

2．2009年家庭种植业和畜牧业收入

2.1 种植业投入 2.2 种植业副产品收入

2.3 2009年牲畜平衡表

2.4 养殖业产品收入

2.5 养殖业投资费用

工资性收入

2009年表1中所有人挣工资情况（全年内就业时间≥10天或有长期固定职业的，一个成员可填多项)

代码1

4．私营活动

农户资金借入和实物借入表（价值10元以上，而且期限1个月以上)

2009年以前您家所借贷款，至今仍未还清的有________________笔（没有的填0)

6．其他收入和支出

7．2009年您家的消费状况

7.1 耐用消费品 7.2家庭消费品

7.3 食品消费

最近两周您家有没有婚丧嫁娶、建房等大事？（　）

A．有

B．没有

下面我们想了解最近两周您家的食品消费情况

四、古村镇保护开发状况调查

1．古建筑保护开发现状

1.1 您认为当前本村古建筑存在以下哪些现状（ )

A．严重破坏，无人修缮

B．拆旧盖新

C．古建筑成储藏室

D．存在安全隐患

E．古宅闲置

F．其他

1.2 政府对本地古建筑进行保护了吗？（ ）有无具体保护规划（ ）

A．是

B．否

C．不清楚

1.3 如果政府已经实施了保护，您对政府的古建筑保护工作是否满意？（　）

A．非常满意

B．满意

C．一般

D．不满意

E．很不满意

2．古建筑保护开发对居民的影响

3．您认为应如何开发本地资源？（　） (可多选)

A．生态农业观光

B．古建筑旅游

C．民俗文化

D．开发本地品牌

E．休闲度假

F．其他

4．古建筑保护开发可能存在的问题

4.1 如果保护古村镇会限制部分本地企业的发展，您会如何选择？（　）

A．优先支持保护古村镇

B．优先支持发展企业

C．无所谓

D．没想过

4.2 本村古建筑进行开发了吗？（　）

A．是

B．否

4.3 如果已经开发，您认为当前古村镇面临以下哪些主要问题（ )

(可以多选)

A．过度商业化，传统古韵丧失严重

B．居住环境恶劣，保护和发展处于两难境地

C．保护经费短缺，维护工作举步维艰

D．现代建筑与古建筑的不协调

E．管理相对落后

F．其他

4.4 若政府对本村进行保护，开发旅游资源，您认为下列哪种模式适合（　）

A．由政府出资，古建筑里的农户实行整体搬迁

B．政府出资维修古宅，居民依旧住在古宅里

C．农户自己出资维修古宅，并依旧住在古宅里

D．政府与村民共同投资保护古宅，并整体搬迁

E．政府与村民共同投资保护古宅，居民依旧住在古宅里

F．其他

五、政府扶贫政策状况调查

医疗补助状况

2．其他惠农政策及影响

2.1 您家享受到的优惠政策还有哪些？（　）

A．直接补贴

B．贫困救助

C．医疗救助

D．抗旱基金

E．农机补贴

F．种粮补贴

G．退耕还林补贴

H．化肥补贴

I．免费生育

J．养老金

K．其他

2.2 政府减贫政策对您家生活的影响如何？（　）

A．受益很大已经致富

B．有一些帮助基本温饱

C．没什么影响仍难以糊口

D．其他